El solicitante declara su intención de acogerse a los beneficios contemplados en el artículo 39 bis del Decreto Ley N° 211.
Los campos indicados con (*) son obligatorios.
Razón social (*) Rol único tributario (*) Dirección País Región Ciudad Correo electrónico (*) Repetir correo electrónico (*) Correo Alternativo Teléfono Teléfono Móvil Fax Agregar ejecutivos SI NO
Ejecutivos Nombre Completo (*) Nacionalidad Rut o Pasaporte (*) Dirección País Región Ciudad Correo electrónico (*) Repite Correo electrónico (*) Correo alternativo Teléfono Teléfono Móvil Fax Cargo
Apoderados Nombre Completo (*) Nacionalidad Rut o Pasaporte (*) Dirección País Región Ciudad Correo electrónico (*) Repite Correo electrónico (*) Correo alternativo Teléfono Teléfono Móvil Fax
A.- Mercado en que se ha producido la colusión (indican producto o servicio y localidades afectadas) B.- Descripción general de la colusión denunciada (*) C.- Duración del acuerdo Fecha Inicio Fecha Termino
El Solicitante se compromete a no divulgar la Solicitud de Comprobante de Postulación hasta que la FNE haya formulado requerimiento u ordene archivar los antecedentes.